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2020临床执业医师考试《呼吸系统》试题及答案(四)

2020-07-09 14:04:28| 来源:衡水中公教育

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临床医学综合——呼吸系统(四)

【A2型题】

1.女,62岁。间断咳嗽,咳少量白粘痰10年。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。血常规正常。胸部X线片示肺纹理增粗紊乱,肺功能示FEV1占预计值83%,FEV1/FVC=67%(舒张后)。该患者最可能的诊断是:

A.支气管哮喘

B.特发性肺纤维化

C.支气管肺结核

D.慢性阻塞性肺疾病

E.支气管扩张

2.患者,女,58岁。反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血20年,再发咯血3天。查体:BP140/90mmHg,左下肺可闻及湿啰音。对确定诊断最有价值的检查是:

A.支气管造影

B.胸部X线片

C.纤维支气管镜

D.胸部高|分辨CT

E.超声心电图

3.女,28岁,间断发热、刺激性咳嗽3周。查体:右上肺可闻及哮鸣音。血常规正常,ESR45rnm/h。自服“头孢菌素”及“阿奇霉素”治疗无效。胸部X线片示上肺纹理增粗、紊乱。痰涂片抗酸染色阳性,对明确诊断最有意义的处理措施是:

A.支气管镜检查

B.诊断性抗结核治疗

C.痰分支杆菌培养

D.胸部CT检查

E.肺功能检查

4.男,18岁。自觉胸闷、气促10天,活动后加重。查体:左侧呼吸音明显减弱。胸部X线片示侧气胸,左肺压缩40%,肋膈角可见小液平面。既往无类似病史。首选处理方法是:

A.吸氧观察

B.胸腔闭式引流

C.胸腔穿刺抽气

D.胸腔镜探查

E.开胸探查

5.男,35岁。低热伴咳嗽3周,咳少量白痰。使用多种抗生素治疗无效。胸部X线片示右下叶背段斑片状影,有多个不规则空洞,无液平面。为明确诊断,应首先进行的检查是:

A.痰涂片革兰染色

B.痰涂片抗酸染色

C.支气管镜

D.痰真菌培养

E.胸部CT

6.女,43岁。近2周来发热,乏力,痰中带血,最高体温38℃,经“头孢菌素”抗感染治疗1周无效,査体,体温37.8℃,脉搏84次/分,左上肺语颤减弱,呼吸音低,实验室检査血常规,WBC7.8×109/L,N0.73,L .24。ESR43mm/h,胸部X线片示左上肺斑片状阴影,其内可见透亮区,该患者最可能的诊断是:

A.肺癌

B.肺结核

C.肺脓肿

D.支气管扩张

E.肺炎

7.女,43岁。发热、咳嗽、少量脓痰2周。既往健康。查体未见明显异常。血常规大致正常,ESR45mm/h。胸部X线片示右上肺渗出性病变伴不规则空洞,无液平。为明确诊断,宜首选的检查是:

A.痰细菌培养

B.经支气管镜肺活检

C.痰涂片抗酸染色

D.痰涂片革兰染色

E.PPD皮试

8.女,78岁,离休干部。患慢性阻塞性肺疾病40年,近半年来加重,长期住院。近3天来畏寒、高热、咳嗽、咳黏稠痰、气急。查体:T38.8℃,呼吸急促、发绀,肺部可闻及湿啰音,痰培养为正常口腔菌,胸部X线检查示右肺上叶实变影伴叶间裂下垂。该患者最可能的诊断是:

A.金黄色葡萄球菌肺炎

B.铜绿假单胞菌肺炎

C.肠杆菌属肺炎

D.肺炎链球菌肺炎

E.肺炎克雷伯菌肺炎

9.男,62岁,胸痛两个月。胸部X线片检查发现右上肺外周3cmm×2.5cm阴影,下述检查对确定诊断最有价值的:

A.肿瘤标志物检测

B.CT或超声引导下经胸壁活检

C.胸部MRI

D.胸部CT

E.支气管动脉造影

10.男,62岁,左胸痛4天,胸闷、气促2天。查体:左下肺呼吸音消失,心率100次/分,律齐。为明确诊断首选的检查是:

A.超声心电图

B.血心肌坏死标志物

C.胸部X线片

D.血D-二聚体

E.胸部B超

参考答案

1.D。解析:老年女性患者,间断咳嗽,咳少量白粘痰10年(符合慢性支气管炎的病史特征),肺功能示FEV1占预计值83%,FEV1/FVC=67%(舒张后)(第一秒用力呼气容积FEV1/FVC<0.70表明存在持续性气流受限),综上所述,该患者最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病(D对)。支气管哮喘(A错)的支气管舒张试验阳性,支气管舒张试验用以测定气道的可逆性改变,FEV1较用药前增加≥12%,且绝对值增加≥200ml,判断结果为阳性。特发性肺纤维化(B错)主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼衰,早期静息肺功能可正常或接近正常,但运动肺功能表现P(A-a)O2增加和氧分压增加。支气管结核(C错)一般无肺功能异常。支气管扩张(E错)中支气管舒张剂可改善受限并帮助清除气道分泌物。

2.D。解析:该患者病史支持支气管扩张症,HRCT由于其无创、易重复、易被患者接受,现己成为支气管扩张的主要诊断方法,支气管造影,可直接显像扩张的支气管,但由于这一技术为创伤性检查,现己被CT取代。

3.C。解析:女,28岁,间断发热、刺激性咳嗽3周(发热,咳嗽等肺部感染症状符合结核病常见临床表现),查体:右上肺可闻及哮鸣音,血常规正常,ESR45mm/h,自服“头孢菌素”及“阿奇霉素”治疗无效(抗生素治疗无效提示感染为特异性感染),胸部X线片示上肺纹理增粗、紊乱(提示肺部感染病变),痰涂片抗酸染色可以阳性(提示有抗酸杆菌感染),对明确诊断最有意义的处理措施是痰分支杆菌培养(C对)用来确定结核分枝杆菌感染。支气管镜检查(A错)、胸部CT检查(D错)和肺功能检查(E错)对结核感染的确诊意义不大,诊断性抗结核治疗(B错)一般多用于肠结核等的治疗。

4.B。解析:青少年男性患者,自觉胸闷、气促10天,活动后加重(气胸常见临床表现),查体:左侧呼吸音明显减弱(气胸典型体征),胸部X线片示左侧气胸,左肺压缩40%(压缩>20%,提示中等量气胸),肋膈角可见小液平面(提示胸腔积液),综合患者病史、症状、体征及辅助检查,患者诊断考虑左侧自发性气胸,左肺压缩40%(>20%),故该患者首选处理方法是胸腔闭式引流(B对)。吸氧观察(A错)适用于稳定型小量气胸或首次发生的症状较轻的闭合性气胸,高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。胸腔穿刺抽气(C错)适用于小量气胸(20%以下),呼吸困难较轻,心肺功能尚好的闭合性气胸患者。胸腔镜检查(D错)主要用于胸腔病变的诊断。开胸探查(E错)主要用于进行性血胸、心脏大血管损伤等严重胸部损伤的治疗。

5.B。解析:患者为中年男性,低热伴咳嗽3周,咳少量白痰,抗生素治疗无效(抗生素对治疗肺结核无效),胸部X线片示右下叶背段斑片状影,有多个不规则空洞,无液平面,根据其临床表现和辅助检查,疑诊肺结核。为明确诊断应首选痰结核分枝杆菌检查,痰涂片抗酸染色(B对)可找到抗酸杆菌,由于非结核性分枝杆菌致病的机会非常少,因此可初步确定为结核性分枝杆菌感染。分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高,约占干重的60%,特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面,可影响染料的穿入,故一般痰涂片革兰染色(A错)效果不佳。支气管镜(C错)、胸部CT(E错)可以作为肺结核的辅助诊断以了解病情发展,但不能确诊。肺结核为细菌感染,因此痰真菌培养(D错)对疾病诊断无意义,主要用于诊断真菌性肺炎。

6.B。解析:患者中年女性,近2周来发热、乏力、痰中带血(肺结核常见症状),最高体温38℃(体温升高,正常36~37℃),经“头孢菌素”抗感染治疗1周无效(排除肺炎性疾病),体温37.8℃(正常范围是36~37℃),左上肺语颤减弱,呼吸音低(肺结核常见部位及体征),血常规:WBC7.8×109/L(正常范围是4~10×109/L),N0.73,L0.24(血象正常),ESR43mm/h(血沉增快,女性正常为0~20mm/h),胸部X线片示左上肺斑片状阴影,其内可见透亮区(肺结核常见X线片表现),综合患者病史、症状、体征及辅助检查,诊断考虑肺结核(B对)。肺癌(A错)患者多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状,胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹,癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。肺脓肿(C错)患者多有高热,咳大量脓臭痰,胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影,血白细胞和中性粒细胞增高。支气管扩张(D错)患者多表现为慢性反复咳嗽、咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血,轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗,典型者可见卷发样改变,高|分辨CT能发现支气管腔扩大,可确诊。肺炎(E错)大都起病急,伴有发热,咳嗽、咳痰明显,血白细胞和中性粒细胞增高,胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~2周左右阴影有明显吸收。

7.C。解析:解析患者发热、咳嗽、少量脓痰2周,既往体健,查体未见明显异常,血常规ESR45mm/h(男0~15mm/h,女0~20mm/h),胸部X线片示右上肺渗出性病变伴不规则空洞。根据患者病史、临床表现及辅助检查提示肺结核可能性大,为明确诊断,宜首选的检查是痰涂片抗酸染色(C对)。痰细菌培养,费时较长,一般2~8周。药敏主要是初治失败、复发、以及其他复治患者应进行的(A错)。经支气管镜肺活检(B错)属于创伤性检查,不作首选。痰涂片革兰染色(D错)检查欠敏感。纯蛋白衍生物(PPD)实验广泛应用于检出结核分支杆菌的感染,而非检出结核病(E错)。

8.E。解析:①结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑为医院获得性肺炎。且该患者因COPD长期住院,应归类于有感染高危因素患者院内获得性肺炎者,此类肺炎的病原体依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞茵、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等,因此需对以上四种病原体所致肺炎进行鉴别。故D选项可先排除。②肺炎的病因诊断需要细菌培养的结果,但因为细菌学检查阳性率低,且培养结果滞后,因此本病例虽然痰培养结果为正常口腔茵,仍不能排除细菌性肺炎。③对上述四种病原体肺炎,x线均可有不同典型表现,其中肺炎克雷伯杆菌途经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变,以上叶多见,同时由于病灶中渗出液黏稠而重,常致叶间隙下坠。故据此可考虑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。故E选项为正确答案,A、B、C选项可暂排除。

9.B。解析:患者老年男性,胸痛2个月,X线片示右上肺外周肿块影,结合患者病史、临床表现和影像学检查,该患者最可能的诊断为周围型肺癌。患者有胸痛,提示肿块靠近胸壁,故为明确诊断,最有价值的是CT或超声引导下经胸壁穿刺活检(B对)。肿瘤标志物检测(A错)对肺癌的诊断特异性不高,故不选。胸部MRI(C错)、胸部CT(D错)为影像学检查方法,不能确诊肺癌。支气管动脉造影(E错)主要用于不明原因的反复大咯血及原发性肺癌需行支气管动脉灌注化疗者,一般不用做肺癌的诊断。

10.C。解析:患者男,62岁,左胸痛4天,胸闷、气促2天。查体:左下肺呼吸音消失(老年男性患者一侧胸痛,呼吸音消失提示气胸可能性较大),心率100次/分,律齐,为明确病因,首选胸部X线片(价格便宜、操作方便,肺部相关疾病初步诊断首选)(C对)。超声心动图(A错)多显示心脏结构和运动过程异常。血心肌坏死标志物(B错)用于诊断心梗。血D-二聚体(D错)异常与凝血功能有关,可见于肺栓塞。胸部B超(E错)胸水首选。

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